申请居住地址

原宿舍号

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在外同住人员

单位/班号

姓名

联系电话

相互关系

申请理由

学生自我承诺

我自愿申请不在学校公寓住宿，并作以下承诺：

1、严格遵守国家法律法规和各项校纪校规；

2、刻苦学习，积极上进，不因不在学校公寓住宿而影响正常学习和生活；

3、不脱离集体，积极参加学校和班集体组织的各项活动；

4、本人不在学校住宿期间，所发生的一切人身意外及财产损失，由本人自负，与学校无关；

5、以上填写内容全部属实，如因填写内容不实所造成的一切后果自负。

（ 手抄 ）

本人签名：

20    年   月   日

导师意见

签名：

20   年   月   日

学院意见

签名：       盖章：

20   年   月   日

公寓意见

签名：       盖章：

 20   年   月   日

研究生院意见

签名：       盖章：

20   年   月   日